본인부담상한제 신청 및 조회·지급 방법 총정리 (2025년 최신 가이드)

본인부담상한제는 네가 1년 동안 건강보험 적용 진료(병원·약국 등)에서 내야 하는 본인부담금 총액이, 네 소득 및 건강보험료 기준에 기반해 정해진 상한액을 넘으면 넘은 금액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다

단, 여기서 본인부담금에는 병원비 중 건강보험이 적용되는 항목만 포함됩니다 비급여 항목, 임플란트, 상급병실 차액, 선택 진료비 이런 건 대부분 환급 대상에서 제외됩니다 (공단 공식 안내 기준)

2025년 소득분위별 본인부담상한액 기준

본인부담상한제가 적용되는 조건이 몇가지 있습니다

• 건강보험에 가입된 사람 (직장가입자·지역가입자 모두 가능하고 피부양자도 경우에 따라 가능)

• 1년 동안 낸 건강보험 적용 진료비 본인부담금 총액이 너의 개인별 상한액을 넘는 경우

• 비급여 항목과 선택진료비, 상급병실료 차액, 임플란트 등은 환급 대상에서 제외돼

• 소득 분위 산정은 공단 기준(보험료 납부액 + 기타 소득 및 재산 요소)으로 돼서, 네가 계산한 것과 공단이 계산한 분위가 다를 수 있어

조회하는 방법(본인부담상한제 대상인지 확인하기)

A. 온라인 신청

• 국민건강보험공단 웹사이트 접속 → 로그인

• 환급금 조회/신청 또는 ‘본인부담상한제 사후환급’ 메뉴 클릭

• 본인 정보 확인 → 계좌 정보 입력

• 신청 완료 → 신청 상태(접수됨, 심사중 등)를 앱이나 웹에서 확인 가능

B. 오프라인 신청

• 가까운 건강보험공단 지사 방문

• 또는 우편/팩스 신청 가능할 수 있어

• 방문 시 신분증 + 환급 받을 통장(계좌) 정보 지참

• 대리 신청 시에는 위임장 + 대리인 신분증 필요할 수도 있음

C. 준비할 것들

• 신분증 (주민등록증, 운전면허증 등)

• 환급 받을 본인 계좌 정보 (은행명, 지점, 계좌 번호)

• 안내문이 왔으면 안내문 내용

• 필요하면 가족관계 증명서나 대리 위임장

지급(환급) 절차 & 시기 & 주의사항

• 비급여, 임플란트, 선택 진료, 상급병실료 차액은 환급 대상에서 제외됩니다
• 계좌 정보 를 잘못 입력하면 지급이 지연됩니다
• 개인 분위가 잘못 예측되면 생각보다 환급액이 낮을 수 있습니다
• 안내문 못 받았다고 해서 대상이 아닌 건 아님 → 조회 꼭 해바야 합니다
• 신청하지 않으면 돌려 받을 수 없습니다

환급 계산 예시

간단한 예로 설명해보겠습니다

• 2025년에 건강보험 적용 진료비 본인부담금으로 총 3,500,000원을 냈다고 해보겠습니다

• 소득분위가 6~7 분위라면 상한액이 약 3,000,000원입니다 (위 표 참고)

• 그러면 초과분 = 3,500,000 − 3,000,000 = 500,000원이 환급 대상이 됩니다

• 단, 여기서 비급여 항목이 포함되었으면 그 부분을 제외한 실제 건강보험 적용 본인부담금만 계산합니다

아래 체크리스트 보고 하나씩 확인해보세요

• 공단 웹사이트 혹은 The건강보험 앱에 로그인해서 환급금 조회 메뉴 확인

• 네 건강보험 가입 상태가 제대로 등록되어 있는지 확인

• 계좌 정보가 정확한지 공단에 등록되어 있는지 봐

• 본인부담금 내역(병원비, 약국비 등) 중 비급여 항목이 있는지 확인

• 신청 방법(온라인 혹은 오프라인) 정하고 필요한 서류 준비

• 신청했으면 상태(접수 → 심사 → 지급결정 → 입금)를 앱/웹/안내문 통해 주기적으로 확인

📌 잠자고 있는 내 휴면예금 조회 안내

📌 브래이크 타임 대박맞고 한판하기