본인부담상한제 실비 정리(2025 최신) — 환급 절차·실손보험 정산·필요서류 한 번에

본인부담상한제는 1년 동안 건강보험 적용 진료에서 환자가 실제로 부담한 급여 항목 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다 즉 비급여(선택진료·미용 등)는 대상에서 제외됩니다

실손의료보험(실비)는 민간 보험으로, 병원비(급여의 본인부담·비급여 등)를 실제 부담한 만큼 일정 비율 보장해 주는 보험입니다

핵심: 본인부담상한제는 공적 안전망, 실비는 민간 보완 수단이라 생각하면 돼.

간단히 말하면 중복 보상은 원칙적으로 불가입니다

실비 보험사는 실제 환자가 부담한 금액을 기준으로 보험금을 지급합니다 나중에 건보공단에서 상한액 초과분을 환급받으면, 그 환급금 만큼은 실비 보험사에 정산(환수하거나 차감)돼야 합니다 즉 보험사가 이미 지급한 금액이 실제 부담분을 초과하면 환수 대상이 되는 경우가 많습니다

(예) 네가 병원에서 150만 원을 냈고 실비사에서 100만 원을 지급했는데, 이후 건보공단에서 본인부담상한제 환급으로 60만 원을 돌려받았다면, 실비 보험사는 내부 규정·계약에 따라 60만 원 전액 또는 일부를 환수할 수 있습니다

절차

🎯 신청 방법: 공단에서 안내문을 보내주고, 지급신청서는 우편·방문·인터넷(공단 사이트의 미지급금 통합조회)로 제출 가능, 모바일 앱(The건강보험)으로도 신청 가능, 대리 신청 시 위임장·가족관계증명서 등 필요

🎯 진료비 영수증(병원), 진단서 또는 의사 소견서(필요 시), 입·퇴원 확인서, 통장사본, 신분증 사본.

보험금 환수(정산) 방식 — 보험사별 차이

자주 묻는 질문(FAQ)

Q. 건보 환급을 먼저 받지 말아야 하나?
A. 환급은 공단 권한이므로 받을 권리가 있으면 받는 게 맞습니다 다만 실비사에 환급 사실을 알려야 정산 문제가 깔끔집니다, 미고지로 이후 환수·분쟁이 생길 수 있습니다

Q. 환수 통보가 왔을 때 어떻게 대응해야 하나?
A. 보험사와 환수 근거(환급일, 금액, 지급 근거)를 확인하고, 환수액이 과다하다고 생각되면 보험사에 상세내역과 병원 영수증을 제출해 재검토를 요청하세요

Q. 예외가 있나?
A. 일부 상황(예: 치매·의식불명 등 대리 수령 경우 추가서류 필요)에서는 대리수령 절차가 별도로 요구될 수 있음

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